Landets plejehjem har alt for længe været underlagt et kontroltyranni, der holdt plejehjemspersonalet beskæftiget med alt andet end ældrepleje. Men det er ikke nok at ændre og nedlægge tilsyn. Det er hele new public management-styringen på ældreområdet, der bør lægges i graven.
Der skal gøres op med 25 års new public management i ældreplejen, så vi kommer væk fra kontrol, protokoller og tilsyn.
Excel-ark, tjeklister, handlingsplaner, anmærkninger og en hulens masse tid – det er billedet på de tilsyn, der er blevet ført på landets plejehjem gennem de seneste årtier. Men det er snart fortid ifølge et interview med statsministeren i Berlingske.
I stedet vil regeringen indføre et tværkommunalt tilsyn, der har langt mindre fokus på kontrol og protokoller. Væk med kontroltyranniet og ind med et tilsyn, der en enkelt dag om året fører tilsyn med plejehjemmene.
Fokus i det nye tilsyn skal være på dialog, læring og sparring snarere end kontrol og den ’fejlfindingskultur,’ der hersker mange steder. Det er glædeligt og klogt. For år tilbage skrev jeg sammen med kolleger en bog om plejehjemstilsyn, der foreslog netop dette.
Men vi må håbe, at regeringens samlede udspil har mere at byde på end mindre kontrol og tilsyn, for det er hele topstyringen af ældreplejen og måle-veje-kulturen, den er gal med.
Naiv styringsoptimisme
Det hele begyndte i 1997, hvor kommunerne med indførelsen af ”kvalitetsstandarder” på ældreområdet skulle formulere klare krav og operationelle mål for indholdet, omfanget og udførelsen af ældreplejen. Intet mindre.
Temmelig naivt og optimistisk ville man sikre, at der var en klar og entydig overensstemmelse mellem de politisk fastlagte mål, de konkrete afgørelser om tildelingen af hjælp og visitationen (myndighedsrollen) og de leverede ydelser (opgaveudførelsen). Men ikke nok med det: Kommunen var også forpligtet til at ”udarbejde en årlig evaluering af kvaliteten og styringen af hjælpen.”
Kravet om kvalitetsstandarder findes stadig i Lov om Social Service. Og det selv om Ankestyrelsen gentagne gange har fastslået, at borgeren ikke bare kan henvise til kommunens kvalitetsstandard, hvis de vil klage over den hjælp, de modtager. Standarden er nemlig bare en ”generel serviceinformation”. Hvad borgeren så skal bruge den til, står hen i det uvisse.
Klare roller, men uklart ansvar
Med indførelsen af kvalitetsstandarder ville man adskille det politiske ansvar fra myndigheds- og ”bestilleransvaret,” som så igen er adskilt fra leverandørrollen, der udfører opgaven. Myndigheden skal visitere borgeren til en ydelse, og med en klar beskrivelse af opgaven kan man holde leverandøren ansvarlig for, at borgeren får den tilkendte hjælp. Og lige så vigtigt: Med en klar opgavebeskrivelse kan man også vælge at udlicitere plejeopgaven til private aktører.
På skrivebordet bliver ældrepleje dermed til en klart defineret og relativt simpel opgave, og så kan man jo bare kontrollere, om leverandøren leverer varen. Hvor svært kan det være? Man ignorerer her helt, at ældres behov ændrer sig løbende i de sidste år af livet, og at plejehjem i dag helt overvejende er beboet af meget svage ældre.
Plejeopgaven er dynamisk og kan ikke sættes på en kort formel i en visitationsafgørelse. Det er derfor uklart, hvem der har ansvaret for de nødvendige og løbende ændringer, der sker i plejeplanerne, og den hjælp, som borgerne får.
Ifølge Altinget vil regeringen afskaffe den detaljerede visitation. Det er klogt, men så anerkender man samtidigt, at der ikke kan defineres en klar og entydig opgave, som bare kan ”bestilles” eller sendes i udbud. Og så bør hele ideen om at styre gennem en Bestiller-Udfører-Model også lægges i graven. Med langt bredere principper for ressourcestyringen og tildelingen af hjælp egner plejeopgaven sig ikke til udlicitering.
Tilsyn løser ikke opgaven
Det var med adskillelsen af myndigheds- og leverandørrollen, at ideerne om stadig mere kontrol og tilsyn virkelig fik vind i sejlene. På tværs af de politiske fløje var svaret gennem 2000’erne mere kontrol og flere uvildige tilsyn, når medierne rapporterede om mangelfuld og kritisabel ældrepleje. På Birkebo og Bakkegården i det østjyske. Eller på Fælledgården i København.
For hvem var egentlig ansvarlig for den omsorgssvigt, man dokumenterede? Nok var det på plejehjemmet, som leverede ældreplejen, at det gik galt. Men spørgsmålet var samtidigt, om kommunen som myndighed havde levet op til sit ansvar med at sikre kvaliteten.
Uanset problemet var svaret mere og hårdere kontrol. Mere uvildighed. Flere uanmeldte tilsynsbesøg. Det var svaret, selv om alle samtidig anerkendte, at mere kontrol ikke kunne forhindre de rapporterede enkeltsager. Men med de uvildige tilsyn kom politikerne lidt på afstand af skandaler og problemerne på plejehjemmene. Det var jo tilsynets opgave at sikre, at alt var godt.
Med de uvildige og regelrette tilsyn maskerede man, at det er kommunens ansvar at drive plejehjem i overensstemmelse med lovgivningen. På et eller andet niveau i den kommunale forvaltning lavede man et snit mellem myndighed, tilsyn og leverandør – mellem bestiller og udfører.
Men det ændrer ikke på, at det øverst i det kommunale hierarki er kommunalbestyrelsen, der har ansvaret for både myndighedsopgaven og driften. Tilsynet blev et politisk redskab, der kunne bruges til at indhegne ansvaret for, hvad der foregik på kommunens plejehjem.
Tillid kræver opgør med kontroltyranni
Regeringen har kun løftet sløret for nogle få elementer i det samlede ældreudspil, som kommer senere på måneden. Det er lovende med færre og mindre kontrollerende tilsyn. Det er også en god idé, hvis de detaljerede visitationsafgørelser ryger i skraldespanden, som Altinget mener at vide vil blive en del af udspillet.
Sammen med dem kan man lægge kvalitetsstandarderne og de årlige evalueringer af samme væk. De gør ikke megen gavn. Og med en erkendelse af, at der er behov for langt mere tillid og fleksibilitet i ældreplejen, må man også skrotte forestillingen om, at man bare kan definere en klar og entydig opgave, som man derpå kan sende i udbud.
Det er altså ikke kun spørgsmålet om mere eller mindre kontrol, der er afgørende for, hvordan ældreplejen kommer til at udvikle sig i de kommende. Der er brug for et opgør med 25 års new public management og den over-optimistiske tro på, hvad man kan opnå med topstyring.
Vi må holde vejret lidt endnu, før vi får at se, om regeringens udspil gør op med kontroltyranniet og bliver det paradigmeskift, der er brug for.
Bragt i Altinget d. 29. januar 2024.
